SI-PENTOL RSUD BATANG

Data BPJS dan NIK

Data Pasien

Poliklinik Tujuan

Data Screening

Konfirmasi Akhir

Formulir Pendaftaran Pasien Baru

PEMBERITAHUAN

  1. Untuk pendaftaran rawat jalan pasien baru, waktu kunjungan dimulai H+2 sampai dengan H+7 dari hari ini

  2. Mohon untuk disiapkan foto KTP atau foto Kartu Keluarga berukuran maksimal 4mb

  3. Untuk pasien BPJS wajib memiliki rujukan dari FKTP yang aktif

Kosongkan jika tidak punya kartu BPJS
* Wajib Isi

Formulir Pendaftaran Pasien Baru

Identitas Pribadi

Catatan:

Pengisian Data disesuaikan dengan data di KTP atau KK (Kartu Keluarga)

Ukuran foto KTP atau KK yang diupload maksimal 4 mb

Nomer Handphone harus aktif, karena akan digunakan untuk konfirmasi dan pemberitahuan-pemberitahuan

Masukkan Nomer Handphone yang aktif, karena akan digunakan untuk konfirmasi
Daftar Alergi :
Jika Anda berumur 17 tahun dan sudah mempunyai KTP silahkan sertakan foto KTP. Jika anda masih berumur dibawah 17 tahun sertakan KK
* Wajib Isi

Alamat dan Kewarganegaraan

Catatan:

Pengisian Data disesuaikan dengan data di KTP atau KK (Kartu Keluarga)

-

-

-

* Wajib Isi

Penanggung Jawab

* Wajib Isi

Pilih Poliklinik

Poliklinik

Catatan:

Isi tanggal berkunjung terlebih dahulu. Lalu pilih poli klinik tujuan

Pada saat poli klinik dipilih akan langsung mengecek jadwal dokter.

Untuk pasien dengan penjamin BPJS wajib mempunyai Rujukan

Lihat Semua Jadwal Dokter

Gejala

PEMBERITAHUAN

Mohon untuk pengisian data screening sesuai keadaan anda saat ini. Terima Kasih

a.
Demam / Riwayat Demam
b.
Batuk / Pilek
c.
Nyeri Tenggorokan / Telan
d.
Sesak Nafas
a.
Kehilangan indra penciuman (tidak membau)
b.
Mati rasa (Kebas) pada lidah
* Wajib Isi

Data Pasien

Identitas Pribadi
NIK
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir
Golongan Darah
Agama
Status Kawin
Pendidikan
No Handphone
Alergi
Upload KTP
Alamat dan Kewarganegaraan
Warga Negara
Negara
Bahasa yang digunakan
Suku
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
RT
RW
Alamat
Data Penjamin
No BPJS
Penjamin yang digunakan
Data Penanggungjawab
Nama Penanggungjawab
Hubungan Penanggungjawab
Alamat Penanggungjawab

Poli Tujuan

Poli Tujuan
Poli Tujuan
Penjamin saat Berkunjung
Tanggal Bekunjung
Kembali

Data Pendaftaran Pasien Baru atas nama berhasil disimpan


STATUS:


Verifikasi petugas membutuhkan waktu minimal 1x24 jam.

Info Verifikasi akan dikirimkan melalui SMS atau bisa dicek di Cek Pendaftaran.

Jangan lupa memakai masker dan cuci tangan. Salam Sehat dan Terima Kasih